Remboursement des médecins spécialistes : Quelle prise en charge ?

La prise en charge médicale passe parfois par une consultation chez un spécialiste. Il faut alors comprendre le principe de remboursement dans ce cas. Ce guide préparé par magnolia.fr vous explique tout ce que vous devez savoir sur le sujet. Du montant du remboursement de base par la Sécurité sociale au rôle de la mutuelle santé, en passant par les démarches à suivre pour se faire rembourser, ainsi que les cas particuliers et les situations d'exception.

Un médecin spécialiste : qui est-il ?

Un médecin spécialiste est un professionnel de la santé qui, après avoir obtenu son diplôme en médecine générale, a suivi une formation supplémentaire dans un domaine spécifique de la médecine. Cette spécialisation peut concerner une partie du corps humain, un groupe d'âge, une méthode de traitement ou un type de maladie. 

On consulte un médecin spécialiste lorsque l'on a besoin d'un avis ou d'un traitement spécifique, parfois sur recommandation de son médecin traitant.

Quel tarif applique un médecin spécialiste ?

Le tarif d'une consultation chez un médecin spécialiste dépend de plusieurs facteurs, notamment de la spécialité du médecin, de son secteur d'activité (secteur 1, 2 ou 3) et de la nature de la consultation. 

Tarif moyen chez un spécialiste

Voyons quelques exemples dans ce tableau.

Les dépassements d’honoraires

Les médecins du secteur 1 s'engagent à respecter les tarifs fixés par la Sécurité Sociale et ne sont pas autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires, sauf en cas de demande particulière du patient (visite en dehors des heures habituelles, consultation à domicile, etc.). 

En revanche, les médecins du secteur 2 ont la possibilité de fixer librement leurs tarifs, ce qui peut entraîner des dépassements d'honoraires. Cela dit, le remboursement de la Sécurité Sociale est basé sur le tarif conventionnel et non sur le tarif réellement facturé par le médecin. Ainsi, si le médecin pratique des dépassements d'honoraires, ces derniers ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale. Ce sont les complémentaires santé qui couvrent ces frais, une partie ou la totalité, selon le contrat souscrit par le patient.

Consultation complexes et très complexes

La Sécurité Sociale distingue deux types de consultations particulières.

1. La consultation complexe dont la liste est définie par l’article 28.3 de la convention médicale

• Cette consultation concerne le suivi de pathologies instables, comme le diabète gestationnel, le sclérose en plaques, la maladie de Parkinson, la scoliose grave ou encore l'épilepsie.
• Le tarif de convention est de 47.5 €.

2. La consultation très complexe dont la liste est définie par l’article 28.4 de la convention médicale

• Cette consultation concerne le traitement de pathologies graves, comme un cancer, un VIH, une maladie neurologique ou une malformation d'un nouveau-né.
• Le tarif de convention est de 60 €.

Quel remboursement par la Sécurité Sociale pour une consultation chez un spécialiste ?

Lors d'une consultation chez un médecin spécialiste, la question du remboursement se pose naturellement. Découvrez comment la Sécurité Sociale rembourse ces visites et les différents éléments à prendre en compte pour optimiser vos remboursements médicaux.

Les points clés à retenir 

L'Assurance Maladie prend en charge une partie de la consultation, à hauteur de 70 % du BR (base de remboursement). On rappelle que la base de remboursement ou le tarif de convention (TC), est le montant sur lequel la Sécurité Sociale se base pour calculer le remboursement d'une consultation médicale. Il est important de ne pas confondre ce montant avec le tarif de consultation, qui est le prix réel facturé par le médecin. Le remboursement de la Sécurité Sociale est donc calculé en appliquant un taux au tarif de convention.

Exemples de BR :

• Ophtalmologue du secteur 1 : 31.5 €
• Gynécologue du secteur 2 non conventionné : 23 €
• Psychiatre secteur 1 ou 2 OPTAM : 46,70 €

Le respect du parcours de soins coordonnés

Pour bénéficier d'un remboursement optimal de la Sécurité Sociale (c’est-à-dire, un remboursement à 70 %), il faut suivre ce qu'on appelle le parcours de soins coordonnés. C’est-à-dire, le patient commence par consulter son médecin traitant, qui décide ensuite s'il est nécessaire de le référer à un spécialiste. Si tel est le cas, le médecin traitant fournit au patient une lettre de recommandation à remettre au spécialiste, permettant ainsi la prise de rendez-vous.

En revanche, en cas de consultation directe auprès d'un spécialiste sans passer par le médecin traitant, c'est-à-dire en ne respectant pas le parcours de soins coordonnés, les remboursements de la Sécurité Sociale sont considérablement réduits (30 %).

Cas particuliers dans le parcours de soins coordonnés

Il existe quelques cas particuliers où vous pouvez consulter un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, tout en restant dans le cadre du parcours de soins coordonnés (remboursement par la Sécurité Sociale à hauteur de 70 %).

1. Situation d'urgence :

En cas d'urgence vitale, vous devez vous rendre aux urgences sans passer par votre médecin traitant.

2. Éloignement de votre lieu de résidence :

Si vous êtes en vacances ou en déplacement loin de votre lieu de résidence.

3. Médecin référent non disponible : 

Dans ce cas, vous consultez le remplaçant de votre médecin traitant.

4. Affection de Longue Durée (ALD) :

Si vous souffrez d'une ALD, vous pouvez consulter directement certains spécialistes, comme un cardiologue ou un pneumologue, sans passer par votre médecin traitant.

5. Maladie chronique :

Si vous souffrez d'une maladie chronique, vous pouvez consulter un spécialiste pour un suivi régulier.

6. Séquence de soins :

Si vous suivez une séquence de soins, comme un traitement de chimiothérapie, vous pouvez consulter directement les spécialistes impliqués dans cette séquence.

7. Consultation d'un chirurgien-dentiste ou d'un fournisseur d'appareillages :

Vous pouvez consulter directement un chirurgien-dentiste ou un fournisseur d'appareillages (opticien, audioprothésiste, etc.) sans passer par votre médecin référent.

Les spécialistes en accès direct spécifiques

Certains spécialistes peuvent être consultés en accès direct, c'est-à-dire sans passer par le médecin traitant. Il s'agit notamment des ophtalmologues, des gynécologues, des stomatologues, des psychiatres et des pédiatres pour les opérations mentionnées dans le tableau.

Le taux de remboursement pour ces spécialistes est le même que pour une consultation dans le cadre du parcours de soins coordonnés, soit 70 % du tarif de base de remboursement de la Sécurité Sociale.

Suivi régulier et avis ponctuel

En respectant le parcours de soins coordonnés, votre médecin traitant peut vous orienter vers un médecin spécialiste, appelé médecin correspondant. Cette orientation peut ensuite prendre deux formes.

1. Suivi régulier

Le médecin correspondant prend en charge votre suivi sur une période plus ou moins longue. Cela peut concerner une maladie chronique, une pathologie complexe ou un suivi post-opératoire.

Le médecin traitant et le médecin correspondant collaborent pour garantir une prise en charge optimale.

2. Avis ponctuel

Le médecin correspondant est consulté pour un avis ponctuel sur une question précise. Il peut s’agir d’un diagnostic difficile, d’une expertise particulière ou d'une deuxième opinion.

Dans cette situation, le médecin traitant reste le principal responsable de votre suivi médical.

Taux de remboursement pour le suivi régulier ou l’avis ponctuel :

Comme le parcours de soins est respecté, le taux de remboursement de la Sécurité Sociale est de 70 % du tarif de convention. 

Quel remboursement de la mutuelle santé pour une consultation chez un spécialiste ?

Parlons maintenant de comment votre mutuelle santé peut contribuer au remboursement des consultations spécialisées et explorons les différentes modalités de remboursement disponibles.

Quel taux de remboursement de la part de la mutuelle ?

Le remboursement d'une consultation chez un spécialiste dépend du niveau de garantie souscrit par le patient. En effet, les mutuelles proposent différents niveaux de garantie, exprimés en pourcentage du tarif conventionnel de la Sécurité Sociale. Par exemple, une garantie à 100 % signifie que la mutuelle rembourse le ticket modérateur, c’est-à-dire, le complément du remboursement de la Sécurité Sociale jusqu'à atteindre le tarif conventionnel. Ainsi, si la Sécurité Sociale rembourse 70 % du tarif conventionnel, la mutuelle rembourse les 30 % restants.

En revanche, une garantie à 175 %, 200 % ou 300 % signifie que la mutuelle rembourse non seulement le ticket modérateur, mais aussi une partie ou la totalité des dépassements d'honoraires. Voyons quelques exemples dans ce tableau.

Il est important de noter que le remboursement de la mutuelle est souvent exprimé en pourcentage du tarif conventionnel et non du tarif réellement facturé par le médecin. Ainsi, même avec une garantie à 300 %, le patient peut avoir à payer une partie des dépassements d'honoraires.

Les modalités de remboursement

Le remboursement de la mutuelle peut être effectué de différentes manières : 

• Tarif de convention (Base de remboursement) : La mutuelle vous rembourse un pourcentage du tarif conventionnel, fixé par la Sécurité sociale. Par exemple, 100 % du BR pour les consultations chez un généraliste.
• Forfait : Un montant fixe est défini pour chaque type de soin. Par exemple, 200 € pour une consultation chez un spécialiste.
• Frais réels : Vous êtes remboursé de l'intégralité de vos dépenses après le remboursement de la Sécurité sociale. Ce mode de remboursement est souvent plus cher que les autres.
• PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale) : Un pourcentage est appliqué en fonction du PMSS et du type de soin. Par exemple, 150 % du PMSS pour les soins dentaires.

Le choix du mode de remboursement dépend de vos besoins et de votre budget.

Remarque : La participation forfaitaire

La participation forfaitaire est une contribution obligatoire que vous devez payer à chaque consultation ou acte médical, y compris les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Le montant ne peut, sans être inférieur à 2 euros, excéder 3 €, comme souligné dans l'article R. 160-19 du code de la sécurité sociale. La participation forfaitaire est due par tous les assurés sociaux exceptés les personnes de moins de 18 ans, les bénéficiaires de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire) ou de l’AME (Aide Médicale de l'État) et les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement.

Quelles mutuelles santé couvrent les dépassements d’honoraires ?

Les dépassements d'honoraires sont des sommes supplémentaires facturées par certains médecins, en plus du tarif conventionnel remboursé par la Sécurité Sociale. Seules les mutuelles santé proposant une prise en charge des soins courants supérieure à 100 % BR peuvent les couvrir.

Comment me faire rembourser une consultation chez un spécialiste par la Sécurité Sociale et par la mutuelle ?

Après la consultation, le spécialiste vous remettra une feuille de soins, soit sur papier, soit sous format électronique grâce à votre carte Vitale.

Remboursement par la Sécu

Si la feuille de soins est électronique, le remboursement de la part Sécurité sociale est automatique.

Si la feuille de soins est papier,  vous devez l'envoyer à votre CPAM ou Caisse Primaire d'Assurance Maladie.

Remboursement de la mutuelle

Si votre mutuelle est connectée en tiers payant avec le spécialiste, le remboursement est automatique.

Si votre mutuelle n'est pas en tiers payant, vous devez envoyer la feuille de soins à la mutuelle.

Conseils :

• Conservez précieusement vos feuilles de soins et vos décomptes de remboursement.
• En cas de doute, n'hésitez pas à contacter votre caisse d'Assurance Maladie ou votre mutuelle.