Mutuelle & Hôpital : le tiers payant en juin 2021

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La dispense d'avance des frais hospitaliers va bientôt être généralisée. Dès fin juin, se met en place le dispositif ROC (Remboursements des Organismes Complémentaires), qui vise à faciliter les échanges entre les complémentaires et les hôpitaux, et permettre à tous les assurés couverts par une mutuelle de bénéficier du tiers payant pour leurs soins hospitaliers.

Tiers payant à l'hôpital pour faciliter l'accès aux soins

L’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (Unocam) et les trois fédérations représentatives des organismes d'assurance santé complémentaire, que sont la Fédération Française de l'Assurance (FFA), la Mutualité Française (FNMF) et le Centre technique des instituts de prévoyance (Ctip), ont signé le 18 mai dernier avec l'État un accord de cadre pour le pilotage du dispositif Remboursement des Organismes Complémentaires (ROC) qui prévoit une application généralisée du tiers payant dans les établissements hospitaliers.

Grâce à ce dispositif, les assurés auront droit à la dispense d'avance de la part complémentaire de leurs frais de santé dans les hôpitaux à compter de fin juin 2021. La mesure sera étendue progressivement à l'ensemble des établissements de santé (soins de suite, soins de réadaptation et de psychiatrie), qu'ils soient publics, privés non lucratifs et privés à but lucratif.

Fruit d'un long travail de coopération entre le ministère de la Santé, la Cnam et les différents acteurs de l'assurance santé complémentaire, le dispositif ROC devient enfin une réalité, après des années de retards et d'obstacles. Pour les assurés et tous les intervenants impliqués, il constitue une avancée majeure dans l'accès aux soins et le traitement des remboursements, en complétant le dispositif déjà mis en œuvre pour dispenser les patients de l'avance de frais sur la partie assurance maladie obligatoire.

Dispositif ROC : simplification des échanges

L'objectif du dispositif technique ROC est de dématérialiser et systématiser les échanges entre les hôpitaux et les organismes complémentaires, tout en sécurisant les procédures de facturation et de recouvrement. Grâce aux outils numériques développés par les mutuelles et autres assurances santés complémentaires, les établissements hospitaliers pourront :

être informés en temps réel des données de couverture complémentaire d'un assuré,
simuler la prise en charge des prestations hospitalières et des frais de confort (chambre individuelle, frais accompagnant, etc.),
calculer le montant exact qu'ils devront facturer aux mutuelles.

Non seulement le patient saura quel est le montant de son reste à charge, mais les démarches administratives seront simplifiées pour les services hospitaliers. Le dispositif ROC va apporter la garantie que le patient est bien couvert par une mutuelle. La télétransmission des factures va faciliter le tiers payant, ce qui constitue un bénéfice à la fois pour le patient et pour l'établissement de santé.

96% des assurés sont couverts par une assurance santé complémentaire. ROC leur offre un meilleur accès aux soins, tout en renforçant leur information sur les remboursements de leurs soins hospitaliers.

Le parcours administratif du patient hospitalisé

Concrètement, comment va se dérouler le parcours administratif d'un patient qui doit être hospitalisé ?

Le dispositif ROC va entrer en action en quatre temps :

En amont de l'hospitalisation, les données mutuelles du patient sont vérifiées. Celui-ci pourra ainsi être informé si les données ne sont plus valables, et sera invité à les mettre à jour.
Le jour d'entrée à l'hôpital, le système informatique de l'établissement va collecter le cas échéant les données mutuelles de l’assuré et les vérifier. Sur la base des données mutuelle, le service effectue une simulation du montant pris en charge par la complémentaire et le patient est informé de son éventuel reste à charge. Le tiers payant s'applique selon les modalités de paiement prévues par l'hôpital (paiement à l'entrée ou à la sortie, paiement par carte).
En cours d'hospitalisation, la prise en charge par la mutuelle est simulée au fur à mesure des changements éventuels (prolongation de séjour, soins non prévus, etc.). Le patient est informé en temps réel de l'évolution de son reste à charge.
À la sortie du patient, la mutuelle calcule le montant de sa prise en charge et le transmet à l'hôpital via une facture dématérialisée. La mutuelle paie l'établissement par virement dans un délai de 12 jours.

Le dispositif ROC s'inscrit dans le cadre du programme Simphonie (Simplification du parcours hospitalier du patient et la numérisation des informations échangées). En simplifiant le tiers payant par la dématérialisation et la standardisation des échanges entre les établissements de santé et les organismes complémentaires, ROC diminue la charge administrative des personnels et des patients, tout en facilitant l'accès aux soins hospitaliers à ces derniers. Pour Albert Lautman, directeur général de la FNMF, "ROC est la démonstration qu’il est possible d’innover collectivement pour améliorer et simplifier notre système de santé, et malgré la crise sanitaire que nous traversons, le projet ne s’est jamais interrompu et a pu être mené à bien".

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Hausse de la participation forfaitaire en mai 2024 : qui est exonéré ?

À compter du 15 mai 2024, le montant de la participation forfaitaire passe de 1€ à 2€. Après le doublement des franchises médicales en avril sur les médicaments et les transports sanitaires, cette mesure augmente d’autant plus le reste à charge des assurés que ces frais ne sont pas remboursés par les mutuelles santé. Certains patients sont toutefois exemptés et certaines situations d’exonération s’appliquent quel que soit le statut de l'assuré. Voici en détails qui paie et qui ne paie pas la participation forfaitaire sur les consultations médicales. Doublement de la participation forfaitaire Annoncée pour juin 2024, la hausse de la participation forfaitaire se met en place à partir du 15 mai prochain. Les assurés paieront désormais 2€ au lieu de 1€ sur chaque consultation médicale. La participation forfaitaire est une somme qui reste intégralement à la charge de chaque assuré, elle n’est donc pas remboursée par l’Assurance maladie ni par la complémentaire santé. Sur quels actes s’applique la participation forfaitaire ? Elle s’applique quel que soit le médecin consulté (secteur 1 ou 2, généraliste ou spécialiste), que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés. Peu importe le lieu où se déroule la consultation (cabinet, domicile du patient, dispensaire, centre de soins, urgences à l’hôpital). Elle concerne également les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Qui paie la participation forfaitaire ? Tout le monde doit s’acquitter de la participation forfaitaire. Même dans les situations suivantes, vous devez la régler : Vous souffrez d’une maladie de longue durée (diabète, cancer, VIH, etc.). Vous êtes en arrêt de travail pour maladie. Vous avez été placé en incapacité permanente suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle. Vous touchez une rente d’invalidité. Vous êtes retraité. Vous êtes dans les 5 premiers mois de grossesse (sauf pour actes médicaux qui relèvent des examens obligatoires). Quel est le plafond de la participation forfaitaire ? La participation forfaitaire est retenue sur chaque acte ou consultation. Si vous consultez plusieurs médecins au cours de la même journée ou que le même médecin réalise plusieurs actes au cours d’une même séance, la participation forfaitaire de 2€ s’applique sur chaque acte dans la limite de 4€ par jour. La participation forfaitaire est défalquée des remboursements ultérieurs de l'Assurance maladie. Elle n'est pas prise en charge par les organismes complémentaires dans le cadre de la mutuelle responsable. Le montant maximal est fixé à 50€ par an et par patient, et s’ajoute l’autre plafond de 50€ relatif à la franchise médicale, soit un coût maximal de 100€ par an qui peut pénaliser les patients les moins aisés déjà durement touchés par la maladie. Qui ne paie pas la participation forfaitaire ? Il existe pourtant des cas où la participation forfaitaire ne s’applique pas. L’exonération concerne certains patients et certaines situations permettent d’être exempté. Les exceptions particulières Les assurés suivants n’ont pas à payer la participation forfaitaire : les enfants et les jeunes de moins de 18 ans les femmes enceintes entre le 1er jour du 6ème mois et le 12ème jour suivant la date de l’accouchement les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) et l’Aide Médicale de l’État (AME) les titulaires d’une pension militaire d’invalidité ou les victimes de guerre pour les soins délivrés gratuitement par l’État en lien avec l’infirmité donnant lieu à pension. les victimes d’un acte de terrorisme pour tous leurs frais de santé. Les exonérations pour tous Aucune participation forfaitaire n’est à payer dans les situations suivantes : les consultations chez le chirurgien-dentiste les soins pratiqués par une sage-femme les soins pratiqués par un auxiliaire médical (infirmier/infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste) une hospitalisation les actes de dépistage du cancer du sein les examens et consultations dans un centre de dépistage anonyme et gratuit du Sida les actes de dépistage de l’amiante les consultations et soins dans une structure psychiatrique sectorisée sans hébergement les consultations d’expertise médicale. Frein à l’accès aux soins Après la hausse historique des tarifs de mutuelle santé en 2024 (jusqu’à +30% sur la mutuelle senior), le doublement des franchises médicales et de la participation forfaitaire est un coup dur pour les personnes dotés de revenus modestes. Les résultats d’un sondage Ifop de mars 2024 pour le FHF (Fédération Hospitalière de France) montrent que l’accès aux soins devient de plus en plus difficile. Au-delà du temps d’attente pour obtenir un rendez-vous, de la surcharge des services d’urgences et de la dégradation de l’offre de soins, les raisons économiques poussent certaines personnes à renoncer à se soigner. Au cours des 5 dernières années, plus de 6 Français sur 10 ont déjà renoncé à au moins un acte de soin, et dans plus de 40% des cas, les difficultés financières en sont la cause.

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Crédit immobilier : l’illégale pression des banques en assurance emprunteur

Alors qu'on assiste à une timide embellie du marché immobilier grâce à la baisse des taux d’intérêts depuis début 2024, les banques en profitent pour optimiser leurs marges en imposant leur assurance emprunteur malgré le droit au libre choix du contrat. La délégation est en perte de vitesse au profit de la substitution, comme le constate le courtier Magnolia.fr. La seule alternative offerte aux emprunteurs est en effet de faire valoir la loi Lemoine et changer de contrat dans un deuxième temps pour payer leur assurance au juste prix. Libre choix de l’assurance emprunteur : un droit bafoué par les banques Depuis septembre 2010 et l’introduction de la loi Lagarde, tout emprunteur est libre de choisir l’assurance qui va couvrir son prêt immobilier. Un principe fondamental encore et toujours bafoué par les banques, qui n’ont de cesse d’imposer leur contrat groupe au détriment de l’intérêt financier des consommateurs. Une assurance déléguée auprès d’un prestataire externe coûte jusqu’à 60% moins cher que la formule bancaire. La relance du marché immobilier ces dernières semaines, portée par des taux en baisse, ouvre l’appétit des banques. Si elles ont à cœur de prêter à nouveau après le marasme de l’année 2023 (-40% de production de crédits immobiliers), elles continuent leurs pratiques abusives en matière d’assurance emprunteur, au premier rang desquelles opérer le passage en force de leur contrat maison qui génère des marges pouvant aller jusqu’à 70%. Le marché de l’assurance emprunteur totalise entre 8 et 10 milliards d’euros chaque année, une rente captée à plus de 80% par les bancassureurs. La substitution d’assurance de prêt immobilier en forte hausse depuis mars 2024 Chez Magnolia.fr, nous observons depuis mars une forte recrudescence des demandes de délégation, non pas en première intention, mais après la signature de l’offre de prêt. Cela illustre les difficultés des emprunteurs à exercer leur libre choix du contrat lors de la demande de prêt. Quasiment plus aucun prêt immobilier n’est accordé sans la souscription à l’assurance bancaire. Après la peur du gendarme, voici venue la peur du banquier. Cette tendance intervient en parallèle d'un redressement du marché immobilier. Entre décembre 2023 et mars 2024, la production de crédits à l'habitat a fait un bond spectaculaire de plus de 50% par rapport à la même période un an plus tôt. Le sursaut s'est produit en février-mars avec le reflux significatif des taux d'intérêts : ils ont perdu environ 50 points de base en un trimestre, ce qui témoigne de l'amélioration des conditions monétaires, génératrice d'une forte concurrence inter-bancaire. Les marges perdues d'un côté doivent être récupérées de l'autre. La loi Lemoine oblitère la loi Lagarde La loi Lagarde est en perte de vitesse, le fait n’est pas nouveau depuis l’entrée en application de la loi Lemoine pour tous en septembre 2022. Si elle donne un coup de griffe au monopole des banques, elle rend ces dernières plus pugnaces dans la captation de clients d’entrée de jeu, dans le but de maximiser les gains sur ce produit ultra juteux. Peut-on parler d’effet boomerang ? La loi Lemoine est une grande avancée pour les droits des emprunteurs. En supprimant la date d’échéance pour pouvoir changer de contrat, elle facilite la démarche et permet à chacun d’accéder à une assurance de qualité au juste prix. Le revers de la médaille est la persistance de la malignité de banques à essayer de contourner tout dispositif réglementaire visant une plus large concurrence dans le but de conserver leurs indécentes parts de marché sur ce produit contraint pour l’emprunteur.

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